j5

Обратный звонок

×

Анкета участника (запись в группу/тренинг)

Ваше имя и фамилия (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)

Ваш номер телефона для связи:

Дата вашего рождения:

Откуда узнали обо мне?

Опишите, пожалуйста, что в жизни/состоянии вас не устраивает в данный момент? Что хочется изменить?

Обращались ли вы ранее к психологам/психиатрам/психотерапевтам?

Желаете ли вы проходить индивидуальную терапию?
данет

Выберете, пожалуйста, тему, которая максимально отражает содержание вашего запроса
ОдиночествоДепрессияНизкая самооценкаНе нравлюсь себеДетские травмыОтношения с противоположным поломОтношения с друзьямиПоиск счастьяКарьерные вопросыПоиск предназначенияНе знаю, чем заниматься в жизниУтрата, потеряДетско-родительские отношенияОтсутствие желанийНичего не хочетсяНе знаю чего хочу в жизни
Дополните сами

Опишите, пожалуйста, как изменится ваша жизнь и ваше состояние, если изменения произойдут?

Оцените по шкале от 1 до 10 насколько для вас важно реализовать сейчас именно эти изменения. Где 0 это "совсем не важно", а 10 это "очень важно и необходимо":

Укажите дни недели и время, наиболее удобные для посещения:

Хочу записаться:
Консультация#Терапия_фотографиейБаланс жизни МОСКВАГруппа "Баланс жизни ОНЛАЙН"Тренинг "От мечты к цели"

Даю свое согласие на обработку своих персональных данных и принимаю Пользовательское соглашение

×

Анкета клиента (консультация пары)